La Finma pointe du doigt les assurances-maladie complémentaires

AWP

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Le régulateur exige que les assureurs vérifient les contrats avec les fournisseurs de prestations et les adaptent si besoin.

Les factures dans le domaine de l’assurance-maladie complémentaire sont souvent opaques et semblent parfois trop élevées ou injustifiées, selon la Finma. Celle-ci exige que les assureurs vérifient les contrats avec les fournisseurs de prestations (médecins et hôpitaux) et les adaptent si besoin.

L’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma) attend des assureurs qu’ils effectuent des contrôles plus efficaces pour remédier à ces dysfonctionnements, a-t-elle indiqué jeudi dans un communiqué. C’est uniquement à ces conditions qu’elle approuvera de nouveaux produits d’assurance complémentaire d’hospitalisation.

Des indices externes avaient laissé penser que des prestations médicales n’avaient parfois pas été correctement décomptées. La Finma s’intéresse depuis plusieurs années à ce sujet. En 2020, elle a effectué des contrôles sur place auprès de certains assureurs qui couvrent plus de 50% de l’ensemble du volume des primes des assurances d’hospitalisation en division privée et semi-privée.

Pas de contrôle efficace

La Finma a constaté que beaucoup de décomptes ne précisent pas quelles prestations supplémentaires sont facturées à l’assurance-maladie complémentaire. Les assureurs ne peuvent donc pas contrôler de manière efficace dans quelle mesure les coûts qu’ils prennent en charge correspondent à des prestations effectivement fournies.

En outre, les dysfonctionnements concernent aussi des doubles facturations entre l’assurance-maladie obligatoire et celle complémentaire, une absence de copie des factures aux assurés ou des variations de coûts d’un hôpital ou d’un médecin à l’autre pour un traitement identique. Par exemple, pour une opération de prothèse de hanche, des coûts de 1500 à 25’000 francs ont été facturés à l’assurance complémentaire, écrit la Finma.

Des décomptes de prestations peu transparents permettent d’imputer des coûts excessifs aux assureurs-maladie complémentaires. Ces derniers intègrent ensuite ces coûts au calcul de leurs primes et les répercutent ensuite sur les clients.

Même s’il n’est pour l’instant pas possible d’estimer l’ordre de grandeur des prestations facturées en trop, la Finma considère que le montant est «significatif» selon ses analyses. Elle compte déterminer cet ordre de grandeur et mesurer son impact sur les tarifs.

«Avec un volume de primes de plus de 3,7 milliards de francs, le marché de l’assurance complémentaire d’hospitalisation revêt une grande importance dans le système de santé et pour les patients. Il est donc important que les primes des assurés soient utilisées de manière transparente et compréhensible», a déclaré Mark Branson, directeur de la Finma, cité dans le communiqué.

Principes respectés

La Finma attend donc des assureurs qu’ils n’acceptent que des factures correspondant à des prestations supplémentaires, non comprises dans l’assurance-maladie obligatoire. Ils doivent aussi s’assurer que les coûts facturés soient appropriés aux prestations effectivement fournies. Ils doivent pouvoir démontrer à la Finma qu’ils respectent ces principes, afin d’éviter des facturations excessives ou illicites.

En 2018, le Conseil fédéral a lancé un programme de limitation des coûts contraignant pour tous les acteurs du système de santé. Il est censé notamment empêcher les pratiques commerciales abusives dans l’assurance complémentaire. La Finma assume son mandat de protection contre les abus pour les personnes assurées auprès d’une assurance privée.

Pour ce faire, elle est en contact régulier avec l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et le Département fédéral des finances (DFF). Elle est également en contact avec le secteur de l’assurance, avec des associations de fournisseurs de soins et de protection des consommateurs ainsi qu’avec le surveillant des prix.

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