Santé: des caisses réclament 100 millions à quelque 900 EMS

AWP

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Des caisses-maladie de toute la Suisse exigent le remboursement des frais pour du matériel de soins facturé illégalement.

Plusieurs caisses-maladie ont intenté une action en justice contre quelque 900 EMS. Elles leur réclament près de 100 millions de francs. Cette somme correspond aux frais pour le matériel de soins que les EMS ont facturés illégalement aux assureurs, avancent ces derniers.

Des établissements dans toute la Suisse sont concernés, a précisé à Keystone-ATS le porte-parole de santésuisse, Christophe Kaempf, confirmant une information diffusée mercredi par les rédactions de Tamedia.

Le montant total que la filiale de santésuisse, tarifsuisse, réclame au nom des assureurs «se situe un peu au-dessous de 100 millions», indique M. Kaempf. Il ne donne pas plus d’informations. Les montants doivent être restitués aux assurances maladie et versés dans leurs réserves.

Les sommes viennent de remboursements pour du matériel de soins tels que des pansements ou des aiguilles, que les EMS avaient facturés à tort aux caisses-maladie depuis 2015. Dans un arrêt de l’automne 2017, le Tribunal administratif fédéral (TAF) a confirmé que les coûts du matériel de soins sont déjà inclus dans les contributions versées au titre du financement des soins. Ils ne peuvent pas être rémunérés séparément.

Aucune solution consensuelle trouvée

Lors de la révision du financement des soins en 2011, il a été décidé que les contributions de l’assurance maladie au financement du matériel de soins seraient limitées et que les cantons devaient garantir le financement résiduel. Les EMS avaient jusqu’à fin 2014 pour se conformer à la nouvelle législation. «Ils ont toutefois continué à les facturer», indique M. Kaempf.

Les assureurs recourent désormais à la justice pour réclamer les remboursements. Car «aucune solution consensuelle» n’a pu être trouvée avec les établissements de soins et les cantons, précise le porte-parole.

Dans un communiqué publié mercredi, les responsables cantonaux de la santé demandent pour leur part l’adaptation de l’ordonnance fédérale en question. Les infirmières indépendantes, les institutions de soins à domicile et les EMS devraient, selon eux, de nouveau pouvoir facturer le matériel de soins aux caisses-maladie.

Concrètement, la décision du TAF signifie que les assureurs maladie ont remboursé le matériel de soins à double aux EMS pendant des années. La cour a déclaré les paiements correspondants excessifs, et ce rétroactivement jusqu’en janvier 2015. Les assureurs peuvent donc réclamer le remboursement des sommes versées en trop dès le 1er janvier 2015.

Certains assureurs renoncent

Parmi les quelque 40 caisses affiliées à santésuisse, 16 participent aux demandes de remboursement. «Pour certaines, cela n’en aurait pas valu la peine», par exemple quand cela ne concerne que quelques centaines de francs, explique le porte-parole.

Les assureurs membres de l’autre organisation faîtière, Curafutura, soit Helsana, CSS, Sanitas et KPT, n’ont pas émis de demandes de restitution. Ils expliquent leur décision par le souci d’éviter une trop grosse procédure et d’éventuels épisodes judiciaires.

Il reste encore à clarifier si les demandes de remboursement toucheront aussi les prestataires de soins à domicile Spitex. «Nous devons encore vérifier si cela en vaut la peine», précise M. Kaempf.