La majorité des personnes assurées en Suisse auprès d’une caisse maladie continuent à consulter un médecin de premier recours classique (c'est-à-dire un «médecin de famille») et ne prévoient pas de passer à une autre solution dans un avenir proche, comme le constate régulièrement Maklerzentrum Schweiz AG, prestataire leader du marché suisse en matière de solutions de caisse maladie et d'assurances. Pour des raisons de coûts, elles choisissent néanmoins un modèle de type «médecin de famille» ou de consultation médicale par téléphone.

Quand un assuré choisit une solution standard d’assurance de base obligatoire, il peut choisir librement son médecin. De nos jours, il n’est toutefois plus très judicieux de souscrire un tel type d’assurance maladie. Pour les assurés qui se déplacent fréquemment, ou pour ceux qui ont une franchise élevée, le modèle de consultation médicale par téléphone («Telmed») est le mieux adapté: avant de pouvoir consulter un médecin, l’assuré doit d’abord s’adresser par téléphone à une organisation partenaire de sa caisse maladie pour une clarification médicale de la situation. Et cette clarification préalable est tout à fait pertinente, car elle est gratuite pour l’assuré et lui permet un accès direct à un spécialiste, si nécessaire. Par ailleurs, un interlocuteur téléphonique compétent est aussi une solution indiquée en fin de semaine ou la nuit, car il permet souvent à l’assuré d’éviter de devoir se rendre à l’hôpital le plus proche, où il devrait éventuellement faire face à une longue attente.

Comme alternative, les caisses maladie proposent le modèle de médecin de famille: dans ce cas, l’assuré doit toujours commencer par consulter son médecin de famille qui – si cela s’avère nécessaire du point de vue médical – l’adresse à un spécialiste. Par rapport au modèle Telmed, celui-ci présente le désavantage que l’assuré encourt des doubles frais, ce qui peut peser lourd dans la balance, notamment pour les personnes ayant une franchise élevée. Pour que l’assuré puisse bénéficier de ce modèle, il est souvent requis que le médecin de famille figure sur la liste des médecins agréés par l’assureur maladie. Il est possible que pour le médecin concerné, la responsabilité de budget soit rattachée au modèle de médecin de famille choisi. La pression que les caisses maladie exercent sur les coûts de leurs propres cabinets médicaux de groupe risque de s’étendre progressivement aux médecins installés en cabinets individuels. Ceux-ci sont tenus de travailler de façon rentable s’ils veulent être maintenus dans les diverses listes de médecins agréés par les caisses.

Certains assureurs maladie proposent aussi un modèle HMO, dans lequel l’assuré doit (à quelques exceptions près) d’abord s’adresser à un médecin intégré à un centre HMO. Ces centres HMO se trouvent principalement dans les grandes villes. On ne peut toutefois pas dire que le modèle HMO ait vraiment réussi à s’établir puisque la majorité des personnes assurées préfèrent encore s’adresser au médecin de famille classique.

«Au cours de nos entretiens conseil, nous n’avons pas constaté de tendances indiquant une désaffection pour cette solution traditionnelle», explique Stephan M. Wirz, membre de la direction de Maklerzentrum Schweiz AG.

En tous les cas, il est indiqué de choisir un modèle d’assurance alternatif. Cependant, on ne trouve pas tous les modèles chez tous les assureurs maladie, et dans chacun des segments de primes. De plus, l’interprétation des modèles peut varier fortement d’un assureur à l’autre. Il existe des modèles très restrictifs dans lesquels, en cas de non-respect des dispositions, l’assureur refuse de prendre en charge le traitement, ou ne le fait que partiellement, tandis dans d’autres modèles, un premier manquement n’entraîne qu’une simple mise en garde. La consultation d’un comparateur de primes (comparis.ch, priminfo.ch etc.) ne permet pas aux assurés de reconnaître de prime abord les différences entre les modèles. C’est pourquoi, même quand cela concerne l’assurance de base, il peut être judicieux de faire appel à un conseil indépendant.

En tant que «gatekeeper», le médecin de famille ou l’organisation partenaire de télémédecine ont une vue d’ensemble de tout l’historique médical de leurs patients, des médicaments pris et des opérations subies. Ils ont par conséquent également une vue d’ensemble de tous les coûts engagés et assurent ainsi une fonction de suivi et de contrôle importante.